Samaranayake CB et al. Intern Med J, 2019.

Muchos pacientes con EPOC sufren episodios repetidos de exacerbación que requieren ingreso hospitalario. Esta situación menoscaba la calidad de estos pacientes y los expone a los riesgos inherentes a la hospitalización. Siendo la EPOC una enfermedad de elevada prevalencia, los reingresos por exacerbación suponen un verdadero desafío para la sostenibilidad de los sistemas de salud y sus responsables, que se afanan en desarrollar estrategias que permitan minimizar la magnitud del problema. La hospitalización a domicilio, que según muchos estudios publicados permite optimizar la gestión los recursos y mejorar los resultados en salud, se ha convertido en una de las herramientas de gestión más poderosas para los hospitales.

Características del estudio

Diseño: estudio de casos y controles antes-después. País: Australia. Periodo de estudio: jun-nov 2018. Población de estudio: pacientes con exacerbación de EPOC. Los datos se comparan con los mismos pacientes atendidos un año antes durante los mismos meses (periodo control).

Objetivos

Objetivo principal: analizar la eficacia (días de hospitalización evitados) y la seguridad (mortalidad).

Objetivos secundarios: análisis de ahorro, reingresos y satisfacción.

Metodología

Variables de estudio: días de ingreso en hospital y en hospitalización a domicilio, rehospitalización y mortalidad a los 30 días, visitas a urgencias, ahorro de costes, satisfacción con enfermería, confianza en el servicio, satisfacción global y posibilidad de repetir en caso de necesidad

Criterios de inclusión: diagnóstico de exacerbación aguda no complicada de la EPOC; solo pacientes con medicación oral; capacidad del paciente pare manejarse adecuadamente en su propia vivienda. La exacerbación no complicada se definió como la no necesidad de intubación, la ausencia de hipercapnia (o la vuelta a su situación basal) y la ausencia de otros diagnósticos agudos.

Criterios de exclusión: deterioro neurológico; residentes en residencia de mayores; necesidad de tratamiento intravenoso; otras comorbilidades no estabilizadas.

Características del modelo de atención domiciliaria. Basado en cuidados de enfermería comunitarias especializada con apoyo médico.

Resultados

Se incluyeron 166 pacientes en el periodo de estudio y 123 pacientes (136 ingresos) en el periodo control. Los pacientes del grupo de estudio procedían de planta de hospitalización (67%), su propio domicilio (24,5%) y Urgencias (8,5%). La edad media fue de 74 años (70-80) y la media de FEV1 fue de 42% (DE 19). El 9,6% tenían prescrito oxígeno crónico domiciliario.

La estancia mediana en el hospital fue de 1 días en el periodo de estudio. La estancia media fue de 2 días en el periodo de estudio y 6,7 días en el periodo control. Los pacientes permanecieron en hospitalización a domicilio una mediana de 4 días (1.0-6.0) en el periodo de estudio.

El 30% de los pacientes durante el periodo de estudio y el 42,6% en el periodo control reingresaron en los 30 días siguientes (p<0,05). La mortalidad a 30 días en el periodo de estudio fue del 0,6% (1 paciente).

Hubo menos visitas a Urgencias en el periodo de estudio (n= 194) que en el periodo control (n=237). También hubo menos ingresos hospitalarios totales (123 vs 136).

En el periodo de hospitalización a domicilio los pacientes se mostraron muy satisfechos con los cuidados de enfermería en un 95,5% de los casos, muy confiados en el servicio en el 87,9%, muy satisfechos globalmente en el 97%, y el 92% informó que repetiría la experiencia en caso de nueva exacerbación.

El ahorro debido a las estancias evitadas se estimó en 563.960 dólares.

Comentarios

Este estudio viene a poner de manifiesto de nuevo las ventajas de la hospitalización a domicilio para los pacientes con exacerbación de su EPOC a pesar de que el diseño (mismos pacientes antes y después de la intervención) genera algunos sesgos.

Se demuestra una mejora de la estancia hospitalaria que de media se redujo de 6,7 a 2 días. Es interesante que esta reducción no se acompañó de una estancia más prolongada del estándar si se suma la estancia en hospitalización convencional y en hospitalización a domicilio, hallazgo que suele ser común en la práctica clínica habitual. Quizás el hecho de ser un estudio que trataba de demostrar las ventajas de la hospitalización a domicilio condicionó la diligencia de los profesionales y pudo condicionar también el resultado.

La reducción de los reingresos a 30 días (del 42,6% al 30%) demuestra que la hospitalización a domicilio no solo es una estrategia acertada para la gestión de los recursos sino también afecta positivamente a la frecuentación hospitalaria, y consecuentemente, a la calidad de vida de los pacientes. A pesar de que hubo otras diferencias favorables al modelo de hospitalización a domicilio (menos visitas a urgencias y menos ingresos hospitalarios), los autores solo comunicaron la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la tasa de reingresos a los 30 días.

La tasa de mortalidad a los 30 días fue de tan solo un 0,6% (por razones obvias nos se podían comparar los resultados antes y después de la intervención), lo que está en línea con otros estudios, y es un dato a favor del impacto de la hospitalización a domicilio en los resultados en salud.

Uno de los aspectos destacados del estudio es que el modelo asistencial se basaba en cuidados de enfermería comunitarios especializados con apoyo de médicos, aunque no se describe a qué nivel y con qué frecuencia. Es sabido que la especialización de enfermería es uno de los puntos fuertes de esta profesión en Australia y que, por tanto, los resultados no serían extrapolables a otros sistemas sanitarios. Aunque esto supone una fortaleza también puede explicar porqué solo se seleccionaron para el estudio pacientes con exacerbación no complicada. En los modelos de hospitalización a domicilio donde el personal médico adquiere un mayor protagonismo es posible atender a pacientes más complejos y con mayor número de necesidades.

Por otro lado, llama la atención que la necesidad de medicación intravenosa fuese un criterio de exclusión. Esto cuestiona el grado de severidad de la exacerbación, que no quedaba reflejado en el análisis, y en la práctica supone una limitación para tratar a pacientes en los que el tratamiento por vía oral no es posible o no está indicado. Teniendo en cuenta que el FEV1 medio fue del 42% (del 32% para los pacientes derivados desde Urgencias) no sería extraño que hubiese habido que tratar infecciones por patógenos multirresistentes sin alternativa de antibioterapia oral.

Por lo demás, y como ya es habitual en los estudios de hospitalización a domicilio, las tasas de satisfacción y voluntad de volver a recibir esta atención en caso de necesidad fueron extraordinariamente elevadas y cercanas al 100%.

Un último apunte sobre el ahorro de costes cuya estimación se basó en los días de hospitalización evitados, considerando un coste medio por estancia de 920 dólares para los episodios de exacerbación no complicada de la EPOC. Sobre los costes de hospitalización a domicilio solo se tuvieron en cuenta las horas de trabajo de enfermería (63 dólares por hora). Sin duda hay otros costes que hay que considerar, y aunque el ahorro podría no ser tanto como el presentado en el estudio, eso no excluye un resultado favorable significativo.

(Enlace).

Referencia completa: Samaranayake CB, Neill J, Bint M. Respiratory acute discharge service: a hospital in the home programme for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (RADS Study). Intern Med J. 2019 Oct 7. doi: 10.1111/imj.14646. [Epub ahead of print]