Levine DM. Ann Intern Med, 2019.

Características del estudio

Estudio aleatorizado realizado en Estados Unidos entre junio de 2017 y febrero de 2018 que incluye pacientes atendidos en hospitalización a domicilio procedentes de Urgencias de dos centros hospitalarios y los compara con pacientes ingresados convencionalmente en el mismo periodo.

Objetivos

Objetivo principal: análisis de los costes directos.

Objetivos secundarios: análisis de el uso de los servicios sanitarios, la actividad física, la experiencia del paciente, la seguridad y la calidad del servicio.

Metodología

Variables de estudio: costes directos durante el episodio agudo y a los 30 días, pruebas de laboratorio, estudios de imagen, consultas, duración del episodio, tiempo de sedentarismo y de permanencia tumbado, medicación inapropiada, delirio, reingresos.

Criterios de inclusión: residencia en un radio de 5 millas, capacidad de consentimiento y edad de 18 años o mayor. Se incluyeron casos con diagnóstico primario de infección, insuficiencia cardiaca descompensada, exacerbación de EPOC, u otras patologías seleccionadas.

Características del modelo de atención domiciliaria. Los pacientes recibían al menos una vista diaria por un médico internista general y dos visitas diarias de enfermería. Se podía consultar a especialistas por vía telefónica. El servicio de hospitalización a domicilio proporcionaba terapias respiratorias, medicación intravenosa, radiología, y diagnóstico analítico mediante POC. Todos los pacientes tenían una monitorización continua de temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, movimientos y caídas a través de un parche cutáneo. Cuando era necesario también se proporcionaban servicios de apoyo social, terapia ocupacional y fisioterapia. Los participantes se podían comunicar con el equipo a través de teléfono, video encriptado o servicio de mensajes encriptado. Los médicos estaban disponibles las 24 horas del día para urgencias y visitas.

Resultados

De los 248 pacientes que fueron examinados para determinar su elegibilidad, 91 fueron reclutados y asignados aleatoriamente a un grupo. Al inicio del estudio, los pacientes eran generalmente frágiles y enfermos crónicos; eran usuarios frecuentes de la atención hospitalaria; y tenían un excelente apoyo emocional, una buena educación sanitaria, una buena calidad de vida relacionada con la salud y limitaciones funcionales . Aproximadamente el 25% de cada grupo vivía solo. Los pacientes del grupo de control eran más jóvenes, más a menudo negros, y menos a menudo asegurados a través de Medicare. Dentro de la categoría de infección, los pacientes domiciliarios tuvieron más neumonía, más infección de la piel o de los tejidos blandos y menos diverticulitis que los pacientes de control.

El coste medio ajustado fue un 38% menor en el grupo de hospitalización a domicilio. La estancia media fue 4,5 días en el grupo de estudio frente a 3,8 en el grupo control. En el grupo de hospitalización a domicilio se realizaron menos pruebas de imagen (porcentaje mediano de paciente, 14% vs 44%), menos pruebas de laboratorio (mediana por episodio 3 vs 15) y menos consultas (porcentaje mediano de pacientes 2% vs 31%). El coste medio ajustado del episodio agudo y el periodo de 30 días tras el alta fue un 36% menor en el grupo de hospitalización a domicilio (IC, 20% a 49%), con reducción en la utilización de los servicios sanitarios y mejor seguimiento por Atención Primaria. En un análisis secundario que incluyó el coste de los médicos con el número de pacientes por médico en cada grupo, el coste ajustado del episodio de cuidados agudos fue un 19% (IC, 4% a 31%) más bajo en el grupo domiciliario y el coste ajustado del período de cuidados agudos y de 30 días posteriores al alta fue un 25% (IC, 10% a 38%) más bajo.

Ningún paciente del grupo domiciliario requirió servicios médicos de emergencia ni fue transferido de vuelta al hospital. Las puntuaciones de dolor y la frecuencia de delirio fue similar entre grupos. Ningún paciente del grupo de estudio y 10% del grupo control recibieron tratamientos inadecuados.

Los pacientes del grupo domiciliario presentaron menos frecuentemente sedentarismo (porcentaje mediano del día, 12% vs 23%) y permanecieron menos tiempo tumbados porcentaje mediano del día, 18% vs 55%). El descenso en el estado funcional fue similar entre grupos en el momento del alta y a los 30 días.

También en el grupo de hospitalización a domicilio fue menor la tasa de reingresos hospitalarios (5% vs 23%).

Los pacientes en ambos grupos informaron de altos índices de satisfacción global (puntuación mediana 10 de 10 en el grupo de domicilio vs 9 de 10 en el grupo control). Ambos grupos recomendarían su experiencia en cuidados agudos (4 de 4; rango intercuartil, 0).

Comentarios

En este estudio los autores vuelven a poner de manifiesto con cifras algunas de las principales ventajas de la hospitalización a domicilio y la mejora de algunos resultados con respecto a la hospitalización tradicional. Por ejemplo se observa, y esto es novedoso, menos tiempo de sendentarismo y de permanencia tumbados en el grupo atendido en casa, a pesar de que en ambos grupos hay un deterioro similar del estado funcional.

Llama la atención de que ninguno de los enfermos del grupo de domicilio tuviera que regresar al hospital por mala evolución o complicaciones. Este hecho no siempre indica un mejor funcionamiento del servicio de hospitalización domicilio porque puede estar relacionado con baja complejidad, aunque en este estudio, la frecuencia de visitas médicas y de enfermería, la monitorización continua de parámetros clínicos y la disponibilidad médica 24 horas diarias parece que fueron determinantes en un resultado tan positivo.

Un hallazgo también novedoso y elocuente es la menor realización de test de laboratorio, pruebas de imagen y consultas. Sin duda la reducción en este tipo de procedimientos tiene un impacto en el coste, pero sobre todo viene a demostrar la sobreutilización de los recursos en los pacientes hospitalizados, o lo que es lo mismo, la optimización en la realización de pruebas en los pacientes de hospitalización a domicilio. Un realidad que ya se conocía pero a la que ahora los autores de este estudio ponen cifras.

Sin embargo, el objetivo principal del estudio fue comparar los costes de la hospitalización a domicilio y en hospitalización convencional. Los autores presentan pocos detalles sobre el desglose de los costes en términos monetarios, pero llegan a una conclusión en línea con lo que ya han observado otros estudios. En este caso, el coste de la hospitalización a domicilio fue entre el 19% y el 38% menor (según si se incluye o no el coste médico), y lo más destacado: esa proporción de ahorro se mantiene a los 30 días del alta como consecuencia de una menor utilización de los servicios sanitarios, menor tasa de reingresos y mejor seguimiento en Atención Primaria.

En conclusión, un estudio que incide en las ventajas de la hospitalización a domicilio, que aporta datos novedosos en la evaluación de este modelo asistencial y que, sin duda, servirá de referencia para futuros estudios.

Referencia completa: Levine DM, Ouchi K, Blanchfield B, Saenz A, Burke K, Paz M, Diamond K, Pu CT, Schnipper JL. Hospital-Level Care at Home for Acutely Ill Adults: A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2019 Dec 17. doi: 10.7326/M19-0600.

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