Según diversos estudios, la estrategia más eficiente de la hospitalización a domicilio es la evitación de ingresos, es decir, la atención en casa sin que el paciente haya pasado previamente por una planta de hospital. Sin embargo, también sabemos que atender con garantías a los pacientes en su domicilio sin un ingreso previo representa una de las decisiones más desafiantes de la hospitalización a domicilio.

Esto es especialmente cierto para los pacientes que se encuentran en el servicio de Urgencias. En estos casos, a la agudeza de la enfermedad hay que añadir la necesidad de establecer un diagnóstico de certeza en poco tiempo y con unos recursos limitados.

Para algunos profesionales que trabajan en el servicio de Urgencias, acertar en la solicitud de admisión en hospitalización a domicilio puede marcar la diferencia entre proponer a un paciente un modelo de atención seguro y eficaz, o tomar la decisión de ingresarlo cuando no resulta imprescindible, con el perjuicio e la incomodidad que eso puede suponer; o lo que es aún peor, no aplicar de manera estandarizada los criterios para solicitar la hospitalización a domicilio puede derivar en un alta del paciente cuando en realidad son necesarios cuidados hospitalarios.

Para ayudar a los profesionales de Urgencias en la toma de decisiones sobre cuándo y cómo solicitar la admisión en hospitalización a domicilio (o cuando proponer a un paciente este servicio si no hay una valoración previa de un equipo específico) puede resultar útil un algoritmo de decisión basado en ocho pasos.

En primer lugar, hay que establecer un diagnóstico de certeza. Ya he comentado que la escasez de tiempo y el acceso a unas pruebas complementarias limitadas puede suponer una barrera importante a la hora de establecer ese diagnóstico. Sin embargo, esto es fundamental por que la hospitalización a domicilio tiene entre sus principales funciones la de aplicar y proporcionar procedimientos terapéuticos y para ello es necesario saber qué vamos a tratar.

Una vez establecido el diagnóstico, hay que analizar si el paciente necesita cuidados de rango hospitalario. Si no los necesita, habrá que decidir cuál es el mejor recurso asistencial (Atención Primaria, centro sociosanitario, equipos de soporte, etc.). Sin embargo, no siempre es fácil establecer la necesidad de cuidados hospitalarios. En general, se consideran como tales los que por su complejidad, intensidad, inmediatez de resultados o exclusividad de recursos (medicación de uso hospitalario) no pueden ser proporcionados por otros niveles asistenciales.

A continuación se debe valorar la estabilidad del enfermo. Una vez más, no hay unos criterios definitorios de estabilidad clínica y hemodinámica para los pacientes que van a ser atendidos en hospitalización a domicilio, pero todos sabemos que un paciente con dolor mal controlado, trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia significativa, hipotensión o crisis hipertensiva, no son pacientes estables y, por tanto, no candidatos a ser propuestos para hospitalización a domicilio hasta que estos signos o síntomas no estén controlados.

Puede ocurrir que un paciente tenga un diagnóstico claro, que precise cuidados de rango hospitalario y que se encuentre clínicamente estable, pero que a la vez el proceso que presenta muestre una posibilidad no despreciable de evolucionar rápida o súbitamente hacia complicaciones graves o potencialmente mortales. Pensemos en un infarto agudo de miocardio, en una colecistitis de origen obstructivo o en una pielonefritis con hidronefrosis secundaria a cálculo ureteral. Ninguna de estas situaciones se ajusta a los criterios de solicitud de hospitalización a domicilio, por mucho que en el momento de plantear esa solicitud el paciente se encuentre estable, incluso asintomático, y sepamos con total certeza cuál es su problema de salud.

Superados estos cuatro requisitos, llega el momento de evaluar cuál ha sido la evolución del paciente durante su estancia en Urgencias. Para ello, se ha establecido un periodo arbitrario de 12 a 24 horas de observación, en el cual el paciente debe haber presentado alguna mejoría en su situación clínica y analítica, e incluso radiológica, si está indicado un control con prueba de imagen. En cualquier caso, al menos se debe asegurar que no hay empeoramiento o hallazgos que hagan pensar razonablemente en una mala evolución o en un diagnóstico que precise de la ampliación de estudios que no puedan realizarse en el domicilio. Para algunos procesos concretos, este periodo de observación puede se incluso mayor.

Tras comprobar que la evolución ha sido adecuada y que la previsión es que el proceso siga mejorando, llega el momento de valorar aspectos que no están relacionados con la clínica. El primero de ellos es el lugar de residencia del paciente. La hospitalización a domicilio arrastra todavía una carga de inequidad, ya que solo es posible atender a los pacientes residentes en la denominada área geográfica de cobertura. Por eso es tan necesario ampliar las unidades y servicios de hospitalización a domicilio hasta alcanzar la cobertura en la totalidad de la población, con independencia de cuál sea su lugar de residencia.

En realidad, y por las razones expuestas, el lugar de residencia podría considerarse como el primer requisito en la decisión de solicitar la admisión en hospitalización a domicilio. Pero como existe un pequeño grupo de pacientes que aún viviendo fuera del área de cobertura pueden desplazarse a diario al hospital y pueden recibir el tratamiento que precisan en las dependencias de las unidades de hospitalización a domicilio, se deben cumplir antes los requisitos clínicos ya mencionados como paso previo a considerar el lugar de residencia.

Otro elemento esencial en la decisión de solicitar la admisión en hospitalización a domicilio es la existencia de un cuidador que pueda atender las necesidades básicas del paciente y que también actúe como interlocutor y colaborador con el equipo asistencial. Este requisito es imprescindible cuando el paciente es dependiente o presenta deterioro cognitivo, y es muy recomendable incluso en pacientes jóvenes y autónomos, no tanto para cubrir una serie de cuidados que el paciente puede proporcionarse a sí mismo, sino por razones de índole legal, ya que el paciente sigue bajo la responsabilidad del hospital y cualquier incidencia o complicación debe ser conocida por el equipo asistencial. En caso de complicación, y si las complicaciones son invalidantes, el cuidador puede desempeñar un papel fundamental para alertar a los servicios sanitarios.

Y llega el octavo y último requisito y quizás el más importante: el paciente o su cuidador -cuando aquel está incapacitado para la toma de decisiones- debe aceptar ser atendido bajo la modalidad de hospitalización a domicilio voluntariamente y sin condicionamientos.

Una vez comprobado que se cumplen todos estos requisitos, procede realizar la solicitud de admisión en hospitalización a domicilio. A partir de ese momento, el equipo de hospitalización a domicilio deberá confirmar si se cumplen todas las premisas para que el paciente sea atendido en su casa, considerando sus preferencias y confirmando que se dispone de los recursos adecuados y suficientes para llevarla a cabo con seguridad y eficacia.

Con esta sencilla secuencia en ocho pasos de los requisitos para solicitar el servicio de hospitalización a domicilio es posible identificar a un número creciente de pacientes en los servicios de Urgencias que pueden beneficiarse de este modelo asistencial, y también a aquellos que por lo grave o incierto de su clínica, o por la banalidad del proceso, deban ser atendidos por otros niveles asistenciales.

 

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